附件1

周口市集采药品进药店申请表（样本）

单位名称
单位地址
法人代表
邮政编码
统一社会信用代码
联系人
联系电话
申请内容	本单位自愿申请参加医保部门开展的集采药品进药店工作，严格执行“五统一”标准，承诺集采药品：

按不高于中选价加价 %销售

（申请单位印章）

法人代表签字： 年 月 日
属地医保部门意见	（印章）

年 月 日
市级医保部门意见	（印章）

年 月 日
附件2

周口市集采药品进药店承诺书（样本）

（单位名称）自愿参加医保部门开展的集采药品进药店工作，严格遵守各项制度，不断增强责任意识、质量意识、诚信意识和自律意识，承诺：

一、落实国家、省药品集采相关政策，坚持群众利益至上原则，商业利益服从于公众利益，按“五统一”标准，配备销售集采药品：

（一）统一设置销售专柜（区），规范集采药品管理；

（二）统一采用双标签公示药品价格（集采药品中选价格、销售价格），确保价格信息公开透明；

（三）统一优先配备高血压、糖尿病等慢性病用药，满足患者日常需求；

（四）统一进行销售价格承诺，集采药品按不高于中选价加价 %销售，切实减轻群众购药负担；

（五）统一公布医保部门咨询投诉电话，接受社会监督。

二、所配备的集采药品种类达 种以上，并随着国家、省集采政策的推进逐步增加或调整。

三、集采药品销售专柜（区）设置在显著位置，并在单位门口向群众进行提示和引导。

四、参加集采药品进药店活动时，向医保部门提交申请书、承诺书，并按医保部门要求提供其他必要材料。

五、参加时间不少于一年，期间接受医保部门检查和考核，若出现违反承诺事项的情况，接受医保部门作出的暂停或取消参加的决定。被取消参加或中途自主申请退出的，本单位两年内不得再申请参加。

六、加大对本单位工作人员集采政策解读和培训力度，确保工作人员熟悉药品集采政策，并向购药群众积极宣传集采政策。

七、保证集采药品销售专柜仅配备中选厂家集采药品，杜绝用未中选厂家药品替代中选厂家集采药品。

此承诺书一式两份，医保部门和零售药店各执一份。

以上承诺坚决做到，如有违反，愿意接受相应的处理。

承诺人（签字并加盖公章）：

年 月 日

附件3

周口市集采药品进药店标牌标识参考样式

标牌式样见下图；尺寸、材质、生产工艺：标牌规格为600mm（长）*400mm（宽），面为弧形，中间厚40mm，两边厚20mm；材质为201白钢拉丝不锈钢，实厚0.8mm；文字图案采用蚀刻工艺。